Inschrijven | De Huisarts

Patiënt worden

Onze praktijk is weer geopend voor nieuwe patiënten tenzij u reeds ingeschreven bent bij een andere huisartsenpraktijk in ons postcodegebied.

Patiënten die wonen in het gebied met de volgende postcodes 2021 tot en met 2026 zijn welkom om zich in te schrijven.

Komt u in aanmerking als nieuwe patiënt vult u dan alstublieft onderstaand formulier in.

Voornaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Stad (verplicht)

E-mail (verplicht)

Geboortedatum [dag/maand/jaar] (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

BSN (verplicht)

Burgerlijke staat (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Geboorteland (verplicht)

Nationaliteit (verplicht)

Spreekt u Nederlands? (verplicht)

Wat is uw moedertaal? (verplicht)

Spreekt u Engels? (verplicht)

Beroep

Naam verzekeraar (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Apotheek

Naam vorige huisarts

Telefoonnummer vorige huisarts

Andere familieleden in de praktijk

Overige informatie (bijvoorbeeld ziekte, medicatie, allergieën, zwangerschap, etc)

Wilt u uw medische gegevens delen met andere zorgverleners (onze voorkeur) ga dan naar mijnmitz.nl.