Voornaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Stad (verplicht)

E-mail (verplicht)

Geboortedatum [dag/maand/jaar] (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouwOverig

Telefoonnummer (verplicht)

BSN (verplicht)

Burgerlijke staat (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Geboorteland (verplicht)

Beroep

Naam verzekeraar (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Apotheek

Naam vorige huisarts

Telefoonnummer vorige huisarts

Andere familieleden in de praktijk

Overige informatie (bijvoorbeeld ziekte, medicatie, allergieën, zwangerschap, etc)

Wilt u uw medische gegevens delen met andere zorgverleners (onze voorkeur) ga dan naar mijnmitz.nl.